Schizofrenie

Schizofrenia (din limba greacă: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) este o boală mintală din categoria psihozelor endogene. Caracteristică este apariţia unor manifestări psihopatologice majore, cum sunt halucinaţiile, deliruri, tulburări formale de gândire, tulburări afective, tulburări de comportament, dezorganizarea personalităţii. Până la data actuală nu au fost puse în evidenţă cauze corporale decelabile. În sistemele de clasificare modernă se consideră obligatorie pentru stabilirea diagnosticului o durată minimă a manifestărilor morbide. Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu îndeplinesc şi acest criteriu, sunt clasificate - până la proba timpului - drept boli schizofreniforme. Schizofrenia este una din cele mai severe afecţiuni psihiatrice, cu repercusiuni grave atât pentru bolnav, cât şi pentru aparţinători, mai ales că nu se poate prevedea niciodată care va fi evoluţia bolii, în ciuda tratamentelor moderne care au modificat radical prognoza privind încadrarea socială a bolnavilor.

Istoric

Emil Kraepelin (1856 - 1926)O descriere a unui comportament de tip schizofren găsim deja în antichitate în scrierile lui Aretaeus din Cappadocia. În medicina modernă, diversele manifestări clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind însă descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acută). Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit în 1896 simptomele caracteristice sub noţiunea de "Dementia praecox" ("Demenţă precoce"), dorind să sublinieze prin aceasta evoluţia nefavorabilă a bolii până la modificarea gravă a personalităţii, deşi - în realitate - nu este vorba de o demenţă în sensul strict psihopatologic al cuvântului. Eugen Bleuler în 1911 introduce denumirea de Schizofrenie ("scindare, disociere a minţii"), accentuând prin aceasta caracterul disociativ particular al tulburărilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930) face diferenţa între simptomele de prim ordin şi cele secundare, permiţând astfel un diagnostic operaţional. Conceptul de schizofrenie în sistemele moderne de clasificare ICD-10 ("International Classification of Diseases" a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii - WHO) şi DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediţia IV, 1994), bazate pe conceptele tradiţionale, contribuie la stabilirea unui consens internaţional, referindu-se la cele mai moderne rezultate ale cercetărilor şi la necesitatea operaţionalizării diagnosticului şi terapiei.


[modifică] Epidemiologie
Frecvenţa psihozelor schizofrenice este 0,5 - 1 %, cu o rată a incidenţei anuale de cca. 0,05 %. Probabilitatea ca o persoană să aiba macar o data in viata un episod schizofrenic este în medie de cca. 1 % (Lifetime-risk). Mai mult de jumătate din îmbolnăviri se produc între pubertate şi vârsta de 30 de ani. Sub termenul de schizofrenii tardive se grupează acele cazuri cu un debut după vârsta de 40 de ani.


[modifică] Etiologie şi patogenie
Schizofrenia nu are o singură cauză, apariţia ei se datorează interacţiunii mai multor factori biologici, psihologici şi culturali cu o vulnerabilitate genetică predispozantă.

Factori genetici: În familiile bolnavilor de schizofrenie există o probabilitate mai mare de îmbolnăvire decât la restul populaţiei. În cazul gemenilor univitelini, rata concordanţei este de 50 %. Studiile genetice au pus în evidenţă pe cromosomul 22 o genă (WKL1), care pare să fie în legătură cu apariţia unei schizofrenii catatone. Predispoziţia genetică este interpretată în prezent ca poligenetică, în ciuda cercetărilor de genetică moleculară nu s-au putut evidenţia alte localizări cromosomiale specifice.
Factori pre- şi perinatali: O cauză a vulnerabilităţii ar putea fi reprezentată de o suferinţă intrauterină a fătului sau a copilului nou născut, care ar provoca o disfuncţie minimală a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infecţiuni virale ale mamei sau ale nou-născutului, o etiologie virală certă nu a putut fi totuşi demonstrată.
Factori psiho-sociali: O serie de condiţii psiho-sociale au fost încriminate drept factori declanşatori ai schizofreniei, opiniile sunt însă controversate. Factorii psiho-sociali influenţează mai degrabă evoluţia bolii şi nu apariţia ei. În acelaşi sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitărilor psihice sau al stărilor de tensiune emoţională (High-expressed-emotions). Teoria psihanalitică presupune că regresiunea la o treaptă inferioară de dezvoltare ar constitui un mecanism dinamic important în apariţia psihozelor schizofrenice. Aşa zisă "personalitate premorbidă" (personalitate schizoidă) nu pare a fi asociată cu dezvoltarea mai târziu a unei schizofrenii.

Tomografie cerebrală cu emisiune de pozitroni (PET): În timpul unui test de memorie se observă o reducere a activităţii metabolice în lobii frontali (roşu), concomitent cu creşterea anormală a activităţii dopaminice în corpii striaţi (verde)Factori organici neuropatologici şi biochimici: Studii neuropatologice şi radiologice au putut evidenţia - cel puţin la o parte din bolnavi - anumite modificări structurale: mărirea ventricolilor cerebrali, micşorarea masei creierului, mai ales în regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicină nucleară, SPECT (Single-Photon-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral şi metabolismului creierului au arătat în cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabilă a fluxului sangvin, a utilizării oxigenului şi a schimburilor metabolice în regiunile frontale (Hipofrontalitate). Importante sunt cercetările biochimice. Astfel, în creierul bolnavilor schizofrenici există o cantitate crescută de Dopamină şi un număr mai mare de receptori dopaminergici decât la normali. Aşa se explică şi acţiunea favorabilă a medicamentelor neuroleptice, care blochează receptorii dopaminici de tip D2. Şi alţi neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul şi serotonina - ar putea juca un rol în mecanismul de producere a psihozelor schizofrenice.

[modifică] Manifestările clinice
Psihozele schizofrenice se manifestă cu o simptomatologie bogată, variabilă ca frecvenţă sau ca intensitate la diverşi pacienţi. În ultimul timp se pune accentul pe deosebirea între simptome pozitive (plus-simptome), cum sunt stările delirante sau halucinaţiile, şi simptome negative (minus-simptome), ca reducerea reacţiilor afective, apatie, asocialitate.

Stările delirante sunt foarte frecvente, nu apar totuşi în toate stadiile bolii, au un caracter bizar, de neînţeles, uneori magic sau mistic (idei de persecuţie, de gelozie, teama de a fi otrăvit, idei hipochondrice etc.).

Desenul unui pacient schizofrenic aflat sub influenţa halucinaţiilor auditive imperative
Desenul unui pacient schizofrenic cu tulburări grave de gândire formală în stare confuzionalăHalucinaţiile (percepţii false) sunt mai ales auditive, bolnavii aud voci, dialoguri, primesc ordine imperative. Halucinaţiile pot apărea şi în sfera olfactivă (mirosuri urâte) sau corporală (senzaţii dureroase sau de modificare a unor organe). Halucinaţiile vizuale sunt mult mai rare.
Alterări ale personalităţii: senzaţia de influenţă a personalităţii sau gândirii prin forţe exterioare (de ex.: prin hipnoză, unde radio), depersonalizare, derealizare. Bolnavul trăieşte o viaţă dublă, în lumea reală şi în lumea reprezentărilor delirante. Într-o formă extremă, bolnavul se încapsulează în el însuşi şi trăieşte numai într-o lume interioară fără contact cu mediul exterior (Autism).
Tulburări formale de gândire sunt caracteristice: argumentaţia este lipsită de logică (Paralogism), noţiunile abstracte sunt concretizate (Concretism), elemente heterogene se identifică unele cu altele (Contaminare a ideilor), se construieşte un vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (Neologisme), gândirea pierde orice legătură, apar confuzii de idei, bolnavul "vorbeşte alături" sau se blochează complet.
Tulburări afective. Bolnavul pierde contactul emoţional cu alte persoane, devine obtuz, reacţiile afective sunt neadecvate (bolnavul râde la auzirea unei veşti triste), uneori se constată o ambivalenţă afectivă (expresia concomitentă a unor emoţii contrare).
Tulburări psihomotorii. Tipică este starea de catatonie caracterizată prin negativism, imobilitate corporală, stereotipii gestuale sau verbale, automatisme, mutism. Toate aceste simptome ating un nivel dramatic în starea de stupor catatonic, în care bolnavul în stare conştientă este total nemişcat, nu vorbeşte, tonusul muscular este crescut cu o consistenţă ceroasă (flexibilitas cerea), anumite poziţii ale corpului induse pasiv sunt păstrate ca atare (Catalepsie). Din această stare se poate trece în raptus catatonic: bolnavul devine agitat, ţipă, îşi sfâşie îmbrăcămintea, se strâmbă, poate deveni agresiv.
Tulburări ale voinţei şi ale comportamentului social sunt foarte frecvente dar necaracteristice: lipsă de iniţiativă, de interese şi de energie (Abulie), bolnavul îşi neglijează îngrijirea corporală, decade din punct de vedere social.

[modifică] Forme clinice
După grupul de simptome şi asocierea lor, care apar pe primul plan, se deosebesc mai multe forme clinice:

Forma paranoid-halucinatorie, dominată de stările delirante şi de halucinaţii.
Forma catatonică, care poate culmina cu starea de "catatonie pernicioasă": bolnavul imobil dezvoltă febră înaltă cu tulburări vegetative grave, care pot provoca moartea.
Forma hebefrenică. Pe primul plan sunt tulburările afective şi cele de gândire formală.
Forma reziduală apare în decursul evoluţiei, uneori sub efectul tratamentului. Caracteristică este modificarea personalităţii cu reducerea iniţiativei, sărăcie afectivă, declin social. Următoarele tablouri ale pictorului Eugen Gabricevski ilustrează diferite momente ale evoluţiei bolii:
Tablou executat în timpul unei faze acute cu deformarea realităţii
Tablou pictat în stare delirantă onirică în stil suprarealist
În stare cronică reziduală, tablou monoton ce sugerează preponderenţa simptomelor negative


Schizophrenia simplex este o formă săracă în simptome pozitive cu tendinţă spre forma reziduală.

[modifică] Criterii de diagnostic al schizofreniei după DSM-IV
Manifestări obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie:

Delir cu caracter bizar
Halucinaţii incongruente cu dispoziţia afectivă, în special perceperea unui dialog de voci străine
Gândire confuză
Simptome catatone
Sărăcie afectivă, lipsă de iniţiativă, declin social
Înrăutăţirea adaptării în societate
Manifestare continuă a acestor simptome timp de cel puţin 6 luni
Excluderea unei cauze organice evidente

[modifică] Tratament
Tratamentul multidimensional reuneşte mijloacele medicamentoase, psiho- şi socioterapeutice.

Tratamentul medicamentos reprezintă un relativ progres, de la introducerea lui în anii 1950 (Jean Delay şi P. Deniker, 1952). Primele medicamente folosite aparţin clasei de antipsihotice Neuroleptice, preparate cu acţiune în principal anti-dopaminergică. Medicamentele se administrează atât în faza acută, cât şi in faza de remisie parţială sau totală sub formă de tablete sau de injecţii "depozit" pentru prevenirea recidivelor. Efectele secundare nedorite trebuie cunoscute, pentru a putea fi evitate sau ţinute sub control. În ultimii ani au apărut antipsihoticele de nouă generaţie sau antipsihotice "atipice", care au o serie de avantaje (efecte secundare mai reduse, influenţează şi simptomele negative). Totuşi, şi unele din acestea au uneori efecte secundare : pe termen lung pot cauza îngrăşare, în unele cazuri chiar şi până la 30 de kilograme, şi în felul acesta cresc cu timpul riscul de diabet sau de atacuri de cord, scăderea libidoului, impotenţă temporară . Rata de succes a acestor tratamente este situata la 30-40%. Unii susţin că mulţi pacienţi (cca 30-40%) reuşesc să treacă prin experienţa bolii fără medicaţie şi redevin complet funcţionali şi reintegraţi.[necesită citare]
Psihoterapia. În centrul mijloacelor folosite stă terapia suportivă a pacientului, dar şi a membrilor de familie, pentru a se putea obţine o cooperare necesară în tot decursul tratamentului medicamentos.
Socioterapia: Măsuri la locul de muncă şi în familie, terapie ocupaţională, măsuri reabilitative.
Terapia convulsivantă electrică - TCE (Electroşoc: Cerletti şi Bini, 1938) sau farmacologică (Şocul cardiazolic: von Meduna, 1934), precum şi Coma hipoglicemică cu insulină (Sakel, 1933), introduse empiric pe baza unor ipoteze fiziopatologice ulterior infirmate, dar având totuşi o eficacitate certă, au căzut de la introducerea tratamentului medicamentos neuroleptic în desuetudine. Totuşi, în cazul unor stări catatonice grave cu pericol vital (Catatonia pernicioasă), electroşocul reprezintă şi în prezent terapia de elecţie.

sursa: Wikipedia